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沈绍功60病案 第七案 哮喘

时间:2017-06-29 07:09来源:未知 作者:admin 点击:
病史:老叟何性,65岁,初诊节气,冬至。 每于立冬后频发哮喘已近20载,以着凉生气为诱因,作则喉鸣喘剧,难以平卧。唇紫肢冷,咳白粘痰,夜尿频频,发作时喷激素稍可缓解,平时气短形寒,腰酸腿软,纳便尚调。一周前着凉劳累,哮喘发作,至今未平,遂来门诊
  病史:老叟何性,65岁,初诊节气,冬至。    每于立冬后频发哮喘已近20载,以着凉生气为诱因,作则喉鸣喘剧,难以平卧。唇紫肢冷,咳白粘痰,夜尿频频,发作时喷激素稍可缓解,平时气短形寒,腰酸腿软,纳便尚调。一周前着凉劳累,哮喘发作,至今未平,遂来门诊,面色苍白,手足不温,气短不息,呼多吸少,两肺满布哮鸣音,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。
 
  互动与讲解:
  你现在别管他什么主诉,你假如听课听的用心,就凭我告述你的舌苔脉博,你这个定位就会定好。什么病?怎么辨证?辨证定位在哪?
  学生:“定在肾,肾不纳气。”
  肾有阳虚阴虚呀,对不对?咳喘定哪?
  学生:“定在肺。”
  哎!这就很明显了,肺肾阳虚。肺肾阳虚引起了哮喘,也就是我们中医讲的叫什么?叫肾不纳气。有没这个术语?
  学生:“有。”
  肾不纳气,这是一个很典型的案例。20年了,肾不纳气,用什么药?
  学生:“用金匮肾气丸合三子养亲汤。”
  金匮肾气丸你附子还能用吗?附子行吗?
  学生:“把金匮肾气丸的附子改一下,把附子改成杜仲、桑寄生和肉苁蓉。”
  肾不纳气有个名方,还记得吗?
  学生:“右归饮。”
  附子太温燥。讲到肾你要想到我讲肾的虚证的两句话,记得嘛?
  学生:“健脾不如补肾,补肾不如调肾。”
  调肾里面你要注意不用温燥药,要用温润药,还要阳中求阴。这你印象深了,以后治虚证,不说百发百中,明显提高疗效。
  用点什么药?喘病还有一个药啊,有个动物药记得嘛?
  学生:“蛤蚧。”
  哎!蛤蚧。蛤蚧不用别的部位,用哪个部位?
  学生:“蛤蚧尾。”
  蛤蚧的尾巴,但它很贵。这样的病人20年,你也得加点蛤蚧。蛤蚧很贵,有很明显的止喘作用。
  还有什么方子?
  学生:“这个可不可以用点半夏、细辛?”
  半夏燥啊!能温阳。半夏燥,不易于肾阴,你违反了调肾。你别以为半夏是好药,半夏并不是好药,好多药都能代替半夏,你不用温燥的药。假如半夏炮制不好,有毒性,别冒险。你化痰的药有的是呀!你何必用半夏?有形的痰,化痰,莱菔子、葶苈子比你半夏强多了!哪怕你用苍术,你用苍术都比半夏安全,炒一下,让连翘牵制着,总比半夏好,你别考虑半夏。就是一个地方用半夏,就是半夏泻心汤。恶心呕吐可以用半夏,而且可以用姜半夏,但你一定要有温润的药来牵制,比如加点芦根、加点麦冬。中医的平衡很重要,和为贵这很有道理。中医的治疗就是“和”和“调”,你别把这两个忘掉。一个“和”,一个“调”。所以你偏的药尽量不用。附子你绝对不用,温燥,太温燥。
  这样治喘温润的药用什么药?既能温润又不影响肾阴,又能平喘。
  学生:“补骨脂。”
  哎!对了。
  还有什么药?
  学生:“蛇床子。”
  哎!蛇床子、补骨脂。想到肉苁蓉吗?肉苁蓉平喘,但是很贵。
  还有什么理论?想它什么理论?肾不纳气想到金匮肾气很对,不用附子用一个很管用的药就肉桂,肉桂不影响肾阴,少量的肉桂,引火归原,对这个喘病非常有效。差不多了吧!
 
  脉按:
  老叟何性,哮喘宿痰,已近20载,每因着冷生气诱发。平素气短形寒,腰腿酸软,纳便尚可。近旬劳累,哮喘发作,气短不息,呼多吸少,可见“三凹征“,喉鸣白痰,不得平卧。唇紫肢凉,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。命门火衰,肾不纳气,发为哮喘。急宜温肾纳气,敛肺平喘。宗《景岳全书》“右归饮”方义。
 
  处方:
  补骨脂10g  肉苁蓉10g  仙灵脾5g  生地10g  生杜仲10g  桑寄生10g  黄精10g  肉桂5g  川牛膝15g  五味子10g  枸杞子10g  桔梗5g  黄芩10g  紫苑15g  蛤蚧粉(冲)5g
  你琢磨琢磨,里面川牛膝用了15g,桔梗用了5g,这是为什么?
  学生:“根据升降理论。”
  哎!对了。平喘必须用升降理论。治高血压你们看,升降血压下来了。这是中医的理论,很有效的理论。
 
  结果:
  上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂,痰出唇转,哮喘显缓,已能平卧,形寒如故,苔脉如前。上方加鹿角霜15g、白扁豆10g,再服30剂,哮喘已停,形寒改善,精神振作,嘱常服精乌胶囊和金匮肾气丸巩固,如喘发作,仍服上方,半年余未来复诊。
  因为舌苔脉博没有变,肾阳不足了,温肾最好的药就是鹿角霜。鹿茸温燥,鹿角霜不温燥,温而通。另外脾是后天之本,肾是先天之本,脾肾同治,最好的药就是白扁豆,所以把这两个加上。
  精乌胶囊就是黄精、制首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草。精乌胶囊的成分补肾阴。喘病不好治,20多年不好治。最后巩固疗效还是调肾阴阳,一个调肾阴的精乌胶囊;二一个调肾阳的就是金匮肾气。你怕附子有问题,你还可以加上“右归丸”。所谓内不治喘就是喘病不好治,反复性大,主要就是你辨证不准。像这个肾阳虚,你用温燥药一味的温阳,温燥忘了阴,这个肯定疗效受影响。不好治,反复性大,怎么了?你没有巩固。你吃完了,不喘了,30几付药就不喘了,你还是给他加调肾阴阳,加成药巩固,这样喘病就不复发了。
 
  按语:
  1、喘病难治,老年更难,常反复发作。本案阳虚明显,右归饮对证,但免用温燥的附子加从阴求阳的枸杞、生地之类以调肾阴阳。
  肺、心、脾、肾四个脏腑都阳衰,除了肝以外,五脏里面四个脏都阳衰,所以右归饮是很对证,但要避免温燥的附子,而且要加从阳求阴的枸杞子、生地,调肾阴阳。杜仲和桑寄生更能调肾阴阳。
  2、黄精、白扁豆脾肾同治以增平喘之力。五味子、紫苑敛肺,肉桂引火归原,黄芩清肺反佐,川牛膝10g下导,桔梗5g引药上行,升清降浊,有利于平喘。
  3、补骨脂、肉苁蓉、鹿角霜、蛤蚧均为肾亏平喘效药,还可加人参、核桃仁。
  人参要注意尽量用白人参,少用红参,红参燥而热,更不能用高丽参,一般用白人参。核桃仁是个好的食品,它的形状像人的大脑,既能补肾又能健脑。


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